申请人基本情况

申 请 人

身份证号码或法人代码

地址及邮编

经 办 人

联 系

电 话

发明创造名称

专利申请号

专利申请日

授权公告

（实审通知）日

开户行

帐（卡）号

其他共有专利权人（申请人）情况

序号

其 他 共 有 人 名 称

法 定 代 表 人

联 系 人 及 电 话

1

2

3

申 请 人 经 济 状 况 说 明

附件目录：

1、专利证书或发明专利实审通知书复印件

2、法人营业执照或个人身份证复印件

3、

4、                                               共        项

申请人签字（盖章）：

年  月  

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